Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Sie nachfolgender Checkliste die benötigten Nachweise (falls zutreffend) entnehmen können bzw. diese bereithalten, um das Ausfüllen des Antrages zu erleichtern.

Nutzen Sie die entsprechende Dateiauswahl, um die verwendeten Nachweise als Kopie dort Ihrem Antrag beizufügen.

- Persönliche Checkliste -

(im Falle einer Vorsorgevollmacht muss auf dieser unbedingt von einem Arzt bestätigt werden, dass der Betreffende nicht mehr in der Lage ist, seine Angelegenheiten selbst zu regeln)

(Vor- und Rückseite)

(Vor- und Rückseite)

(Kurzzeit-, Verhinderungs- oder Dauerpflege)

(auch entsprechende Nachweise für Werks-, Witwen-, und Erwerbsunfähigkeitsrenten sowie Renten aus privatrechtlichen Rentenverträgen; das gilt auch für die Renten der Ehepartner/Lebensgefährten.

Sonstiges Einkommen, z.B. Mieten, Zuwendungen Dritter, Leibrenten etc.

(Beiträge zu Haftpflicht-, Hausrat- oder Unfallversicherung etc.)

(z.B. SGB II-Leistungen, Blindengeld etc.)

  • Lückenlose Girokontoauszüge der letzten 3  Monate aller vorhanden Girokonten.

 

  • Sämtliche aktuellen Sparbücher / Festgelder u.ä. der letzten 10 Jahre (Falls diese nicht mehr vorhanden sind, bitte die Kontenbewegungen durch        Bankbescheinigung nachweisen)
     
  • Bei Hauseigentum der Grundbuchauszug und bei übertragenen Grundvermögen neben  dem Grundbuchauszug der Übertragungsvertrag
     
  • Notarieller Vertrag bei eingeräumten  Wohnrecht oder Nießbrauch

 

  • Bei Pkw oder sonstigen Kraftfahrzeugen bitte Kopie des Fahrzeugscheins und Angabe der Kilometerleistung, ggf. Wert des Kfz laut Schwacke-Liste

 

  • Versicherungsschein einer Lebens- oder sonstigen kaptitalbildenden Versicherung

Unterhaltstitel- oder Regelung, Urkunde oder Vereinbarung über die Höhe des Unterhalts, Scheidungsurteil

I. Grundantrag

Art der beantragten Hilfe:
Antragsteller(in)

Anschrift vor Heimaufnahme:

Die Angabe Ihrer E-Mail-Adresse ist für die Nutzung des Onlineservices erforderlich - Sie erhalten hierüber eine Eingangsbestätigung, wenn der Antrag erfolgreich abgesendet wurde.

Familienstand
Ehepartner(in)/Lebenspartner(in)
betreutes Kind
Betreuer/bevollmächtigte Person des Antragstellers
Angaben zur Einrichtung
Angaben zur Kranken/- und Pflegeversicherung
Ausländische Staatsangehörigkeit
Schwerbehinderung

Liegt ein Schwerbehindertenausweis für folgende Personen vor?

Antragsteller(in)
Ehegatte(in)/Lebensgefährte(in)/Lebenspartner(in)
sonstige Person im Haushalt
Kriegsopferfürsorge

II. Einkommen

- Erklärung über Einkünfte und sonstige Ansprüche -

verfüge über folgendes Einkommen:

verfügen über folgendes Einkommen:

Altersrente
Witwer-/Witwenrente
Beamtenbezüge
Erwerbsunfähigkeitsrente
Versorgungs- und Zusatzrenten
Werks – und Betriebsrenten
Zinsen, Kapitalerträge
Miet- und Pachteinnahmen
Unterhaltszahlungen
Leistungen aus Verträgen (z.B. Leibrenten)
Sonstiges Einkommen

Darüber hinaus besteht Anspruch auf folgende Leistungen:

Blindengeld
Blindenhilfe
Leistungen der Kriegsopferfürsorge
Wohngeld
Grundsicherung
andere Sozialleistungen
Beihilfe nach beamtenrechtl. Vorschriften
Sonstige Ansprüche

III. Belastungen

Zur Bestreitung des Lebensunterhaltes fallen folgende Belastungen an:

(Bitte geben Sie jeweils den zu zahlenden Beitrag an und unter Zahlweise, ob die Beiträge monatlich, vierteljährlich oder jährlich gezahlt werden.)

Lebensversicherung
Hausratversicherung
Unfallversicherung
Rentenversicherung
Sterbegeldversicherung
Berufsunfähigkeitsversicherung
Staatliche geförderte Altersvorsorge (Riesterrente)
freiwillige Kranken-/Pflegeversicherung (keine Zusatzversicherung)
PKW-Haftpflichtversicherung
Beiträge für Berufsverbände
Unterhaltsverpflichtungen
Rechtsschutzversicherung
Sonstiges:
Aufwendungen für Arbeitsmittel
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
Darlehen:
Vermieter(in):

IV. Vermögen

Welches Vermögen haben der/die Hilfesuchende und die mit ihm/ihr in Haushaltsgemeinsch. lebenden Angehörigen?

Es ist das gesamte Vermögen im In-und Ausland anzugeben!

Bargeld:
Girokonto:

Antragsteller(in)

Ehegatte(in)

Sparbuch:

Antragsteller(in)

Ehegatte(in)

Guthaben auf Bausparvertrag

Antragsteller(in)

Ehegatte(in)

Forderungen aus dinglichen Rechten (Nießbrauchrecht etc.)

Antragsteller(in)

Ehegatte(in)

Fahrzeuge (z.B.  PKW, LKW, Krad, Wohnwagen, Anhänger, Pferdeanhänger usw.)

Befinden sich Fahrzeuge in Ihrem Besitz: 

Details Lebensversicherung Ehegatte(in)

Ehegatte(in)

Ehegatte(in)

Ehegatte(in)

Sonstiges:

Bundesschatzbriefe (Antragsteller(in))

Bundesschatzbriefe (Ehegatte(in))

Sparverträge/-Briefe (Antragsteller(in))

Sparverträge/-Briefe (Ehegatte(in))

staatlich geförderte Altersvorsorge "Riesterrente" (Antragsteller(in))

staatlich geförderte Altersvorsorge "Riesterrente" (Ehegatte(in))

 

Anlagen nach dem Vermögensbildungsgesetz (Antragsteller(in))

 

Anlagen nach dem Vermögensbildungsgesetz (Ehegatte(in))

Wertpapiere (Aktien, Pfandbriefe, Anleihen) (Antragsteller(in))

Wertpapiere (Aktien, Pfandbriefe, Anleihen) (Ehegatte(in))

 

Immobilienfonds (Antragsteller(in))

 

Immobilienfonds (Ehegatte(in))

 

Investmentfonds (Antragsteller(in))

 

Investmentfonds (Ehegatte(in))

Aktienfonds (Antragsteller(in))

Aktienfonds (Ehegatte(in))

Grundvermögen (bebaut/unbebaut)
Grundvermögen Antragsteller(in) im Inland
Grundvermögen Ehegatte(in) im Inland
Grundvermögen Antragsteller(in) im Ausland
Grundvermögen Ehegatte(in) im Ausland
sonstige Vermögen Antragsteller(in)

Anteile bei Wohnungs-/Siedlungsgenossenschaft

Anteile bei Banken

Zugewinnausgleich

Erbausgleichsansprüche

Pflichtteilsansprüche

Pflichtteilsergänzungsansprüche

sonstige Vermögen Ehegatte(in)

Anteile bei Wohnungs-/Siedlungsgenossenschaft

Anteile bei Banken

Zugewinnausgleich

Erbausgleichsansprüche

Pflichtteilsansprüche

Pflichtteilsergänzungsansprüche

Wurde in den letzten 10 Jahren ein Vermögenswert (z.B. Grundstück, Kraftfahrzeug, Bargeld, Bank-/Sparguthaben) auf einen Dritten übertragen oder verschenkt oder wurde Grundvermögen verkauft?
Wurde jemals auf die Geltendmachung einer dringlich gesicherten Forderung verzichtet (Wohnungsrecht, Nießbrauch etc.) oder wurde sie auf einen Dritten übertragen?
Sachvermögen (z.B. wertvolle Teppiche, Stilmöbel, Gemälde, HiFi- oder Videoanlage, Sammlungen, wertvoller Schmuck, Waffen, Computer)

Sachvermögen Antragsteller(in)

Sachvermögen Ehegatte(in)

Anhängige Verfahren

V. Hauslasten

Eigentümer
Lage des Grundstücks/der Immobilie
Es handelt sich um
Angaben zu Mieteinnahmen (jährlich)

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Eigentumswohnung

Belastungen (jährlich)
Kreditbelastungen

hilfefelf

(z.B. Hausgeld bei Eigentumswohnungen)

VI. Unterhaltspflichtige Personen

Eltern

Vater

Aktuelle oder letzte bekannte Anschrift

Die Beantwortung dieser Fragen führt nicht dazu, dass Ihr Antrag abgelehnt würde. Das Gesetz sieht allerdings vor, dass Kinder oder Elternteile, die jeweils über ein Jahresbruttoeinkommen von über 100.000 € verfügen, ggf. einen Beitrag zu den von Ihnen beantragten Leistungen an das Sozialamt zahlen müssen.

Mutter

Aktuelle oder letzte bekannte Anschrift

Die Beantwortung dieser Fragen führt nicht dazu, dass Ihr Antrag abgelehnt würde. Das Gesetz sieht allerdings vor, dass Kinder oder Elternteile, die jeweils über ein Jahresbruttoeinkommen von über 100.000 € verfügen, ggf. einen Beitrag zu den von Ihnen beantragten Leistungen an das Sozialamt zahlen müssen.

Kinder

Aktuelle oder letzte bekannte Anschrift

Die Beantwortung dieser Fragen führt nicht dazu, dass Ihr Antrag abgelehnt würde. Das Gesetz sieht allerdings vor, dass Kinder oder Elternteile, die jeweils über ein Jahresbruttoeinkommen von über 100.000 € verfügen, ggf. einen Beitrag zu den von Ihnen beantragten Leistungen an das Sozialamt zahlen müssen.

Ehegatten (geschieden oder getrennt lebend)

Die Beantwortung dieser Fragen führt nicht dazu, dass Ihr Antrag abgelehnt würde. Das Gesetz sieht allerdings vor, dass Kinder oder Elternteile, die jeweils über ein Jahresbruttoeinkommen von über 100.000 € verfügen, ggf. einen Beitrag zu den von Ihnen beantragten Leistungen an das Sozialamt zahlen müssen.

Datenschutz und Mitwirkungspflichten

Wer Sozialhilfe beantragt oder erhält, hat nach §§ 60 ff Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I) alle für die Leistung erheblichen Tatsachen anzugeben und der Erteilung von Auskünften Dritter zuzustimmen (z.B. Behörden, Ärzte, Krankenhäuser, Banken), wenn die notwendigen Daten nicht selbst beigebracht werden können. Alle Änderungen in den für die Leistung erheblichen Verhältnissen sind unverzüglich dem Sozialhilfeträger unaufgefordert mitzuteilen, insbesondere

 

-            Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, Schul- oder Berufsausbildung oder eines Studiums

-            Beantragung und Bewilligung von Renten, Wohngeld (Miet-/Lastenzuschuss), Kindergeld, Leistungen des Arbeitsamtes, Unterhaltsvorschussleistungen, anderer Sozialleistungen

-            Erhalt von jeglichem Einkommen oder Vermögen

-            Änderungen der Höhe laufender Einkünfte und ihren Wegfall

-            Änderungen von Grundmiete und Nebenkosten sowie Wohnungswechsel

-            Ein- und Auszug von Personen sowie vorübergehende Abwesenheitszeiten von Personen im Haushalt

-            Beendigung des Schulbesuches oder einer Ausbildung von Kindern

-            Ausscheiden aus der gesetzlichen Krankenversicherung, z. B. durch Kündigung des Arbeitsplatzes, Scheidung, Sperrzeiten, etc.

-            Krankenhausaufnahmen und Kurantritte

-            Mehrtägige Reisen

 

Beweismittel sind auf Verlangen vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Wird diesen Pflichten nicht nachgekommen und sind die Verhältnisse ungeklärt, kann die Hilfe gem. § 66 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I) versagt oder entzogen werden.

Auf die Rechtsvorschriften des Sozial- und des Strafgesetzbuches wird hingewiesen.

 

In Fällen fehlender Mitwirkung ist ein Kontenabrufverfahren nach § 93 Abs. 8 i.V.m. § 93 b Abgabenordnung (AO) möglich. Hierbei wird das Bundesamt für Steuern Auskunft über alle Arten von bestehenden oder in den letzten 3 Jahren aufgelösten Konten (z.B. Spar-, Giro-, Depot- oder Kreditkonten) gebeten.

 

 

Der Sozialhilfeträger erhebt zur Bestimmung der Form der Sozialhilfe und deren detaillierter Ausgestaltung sowie zur Bemessung der Sozialhilfeleistung persönliche und wirtschaftliche Daten. Der Umfang dieser Daten ergibt sich in der Regel aus dem Sozialhilfeantrag. Es kann aber die Notwendigkeit bestehen, darüber hinausgehende Daten zu ermitteln, wenn die Ausgestaltung der Hilfe dies erfordert.

Grundsätzlich hat jede Person das Recht, ihre eigenen Daten selbst dem Sozialhilfeträger mitzuteilen. Sollen andere Personen dies tun, ist für einen vertretenen Volljährigen eine Vollmacht notwendig; bei minderjährigen Kindern ist der gesetzliche Vertreter berechtigt. Kinder ab Vollendung des 15. Lebensjahres haben ein eigenes Antragsrecht (§ 36 SGB I).

 

Jeder hat Anspruch darauf, dass die ihn betreffenden Sozialdaten vom Sozialhilfeträger nicht unbefugt erhoben, verarbeitet oder genutzt werden. Die Einzelheiten zum Schutz der Sozialdaten sind in den §§ 67 ff. Sozialgesetzbuch -Zehntes Buch (SGB X), u.a. § 67 a „Datenerhebung“, § 67 b „Zulässigkeit der Datenverarbeitung und  Nutzung“, sowie in  § 35 SGB I „Sozialgeheimnis“ geregelt. Die Daten werden maschinell verarbeitet und gespeichert.

 

Nach § 118 SGB XII können die dort bestimmten Daten regelmäßig mit den Daten anderer Sozialhilfeträger und anderer Sozialleistungsträger, den Arbeitsämtern, den gesetzlichen Trägern der Unfall-, Renten- oder Krankenversicherung, dem Bundesamt für Finanzen, aber auch den kommunalen Dienststellen (z.B. Einwohnermeldeamt, Straßenverkehrsamt, Liegenschaftsamt) abgeglichen werden. Hierzu dürfen Name, Vorname (Rufname), Geburtsdatum, Geburtsort, Nationalität, Geschlecht, Anschrift und Versicherungsnummer der Empfänger von Sozialhilfeleistungen der zentralen Auskunftsstelle übermittelt werden. Weitere Dienststellen werden bei Bedarf gutachterlich beteiligt, wie z.B. das Schulamt, das Gesundheitsamt, die kommunale Bewertungsstelle beim Gutachterausschuss. Dies soll helfen, rechtmäßige und sachgerechte Hilfen zur Verfügung zu stellen und den Missbrauch von Sozialhilfe zu vermeiden. Sind ärztliche Unterlagen erforderlich, wird eine gesonderte widerrufbare Erklärung zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht von Ihnen angefordert.

 

Die datenrechtliche Erklärung des Sozialamtes gemäß den Art. 13 und 14 der EU-Datenschutz-Grundverordnung (EU-DSGVO) finden Sie unter www.kreis-dueren.de. Sofern Sie über keinen 

Internetzugang verfügen, kann Ihnen die Erklärung auf Wunsch auch gerne in Papierform zur Verfügung gestellt werden.

 

Weitere Informationen zu den Themen „Datenschutz“ und „Mitwirkungspflichten“ können Sie in Ihrem Sozialamt erhalten.

Hinweise/Informationen:

 

Bei Einreichung in Papierform: 
Bitte nur Kopien übersenden. Im Rahmen der digitalen Akteneinführung werden alle Unterlagen nach Prüfung und Archivierung vernichtet.

 

Aufgrund der Digitalisierung bitten wir Sie zudem, Ihre Unterlagen nicht zu tackern oder in Folie einzureichen.

 

 

Bitte haben Sie Verständnis, dass auch bei persönlicher Abgabe des Antrages eine unmittelbare Prüfung nicht möglich ist.

 

Sämtliche im Sozialhilfeantrag enthaltenen Fragen sind eindeutig zu beantworten. Streichungen stellen keine eindeutigen Angaben dar und können daher nicht akzeptiert werden. Auch ggfls. nicht zutreffende Sachverhalte (z.B. Fragen nach Angehörigen) sind daher durch eindeutige Vermerke ausdrücklich zu beantworten (z.B. "keine", "nein", "nicht vorhanden", "verstorben" etc.).

 

Informieren Sie bitte unverzüglich die Einrichtung (Pflegeheim) über die Antragstellung bei der hiesigen Stelle.

 

Bitte beachten Sie, dass Sie verpflichtet sind, Ihr Einkommen ab Heimaufnahmetag zur Deckung der Kosten an die Einrichtung zu zahlen, wobei Sie klären sollten, dass Sie hiervon das gesetzlich zustehende Taschengeld (ab 01.01.2024 152,01 €) einbehalten können. Beträge, die Sie darüber hinaus an das Heim vorleisten, werden vom Sozialhilfeträger nicht erstattet.

 

Hilfe zur Pflege in Einrichtungen erhält nur derjenige, dem die Aufbringung der Mittel aus seinem Einkommen und Vermögen bzw. dem Einkommen und Vermögen seines nicht getrennt lebenden Ehegatten/Lebenspartners, nicht zuzumuten ist.

 

Der Vermögensfreibetrag (Schonvermögen) beträgt insgesamt 5.000 € bzw. 20.000 € bei Ehegatten/Lebenspartnern.

 

Sollte noch einsetzbares Vermögen (Vermögen über dem Vermögensfreibetrag) vorhanden sein, ist dieses zunächst zur Deckung der Heimkosten einzusetzen.

 

Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist grundsätzlich das Einkommen und Vermögen beider Partner zur Deckung der Heimkosten einzusetzen. Hiervon ausgenommen ist der Anteil des Einkommens, das der in der Wohnung bzw. dem Haus verbleibende Partner zur Bestreitung seines eigenen Lebensunterhaltes benötigt. Der monatlich ggf. zu leistende Kostenbeitrag aus dem gemeinsamen Einkommen wird individuell berechnet und ist neben der Höhe des gemeinsamen Einkommens abhängig von den nachgewiesenen und zu berücksichtigenden Kosten und Belastungen, dem Pflegegrad des leistungsberechtigten Partners und der häuslichen Ersparnis. Eine verbindliche Aussage, ob und wenn ja, in welcher Höhe ein Kostenbeitrag aus dem gemeinsamen Einkommen zu leisten ist, kann somit erst getroffen werden, wenn der Antrag einschließlich aller benötigten Unterlagen und Nachweise vollständig vorliegt und geprüft wurde.

 

Zur Vermeidung von hohen Nachzahlungen ist es ratsam, bereits jetzt einen monatlichen Kostenbeitrag in Höhe von 250,00 € unmittelbar an die Pflegeeinrichtung zu zahlen. Vorab geleistete Zahlungen werden bei der endgültigen Festsetzung des Kostenbeitrages berücksichtigt; Überzahlungen werden selbstverständlich durch die Pflegeeinrichtung erstattet.

 

Die Übernahme von Schulden oder eine Auffüllung des Vermögensfreibetrages bis zur Höhe der Grenze des Schonvermögens sind ausgeschlossen.

 

Alleinstehenden Antragstellern wird dringend empfohlen, einen ggfls. bestehenden Mietvertrag für die bisher bewohnte Wohnung zu kündigen. Auch weitere laufende Verpflichtungen (Telefon, nicht mehr benötigte Versicherungen usw.) sind zu kündigen.

E r k l ä r u n g

der antragstellenden Person

Bescheide in Angelegenheiten der Sozialhilfe und des besonderen Mietzuschusses sollen an die nachstehende Person gesandt werden:

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben sowie die Angaben in den Anlagen vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.

 

Ich erkläre mein Einverständnis, dass ggf. der Kranken- und Pflegeversicherungsbeitrag unmittelbar an die Krankenkasse/Pflegekasse überwiesen wird.

 

Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass eventuelle weitere Leistungen der Grundsicherung unmittelbar an die Einrichtung überwiesen werden.

 

Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistungen maßgebend sind - insbesondere in den Familien- , Einkommens- und Vermögensverhältnissen sowie vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalte, Kuren, Wohnungswechsel usw. – unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialamt des Kreises Düren mitzuteilen.

 

Mir ist bekannt, dass ich mich durch unvollständige oder unwahre Angaben möglicherweise strafbar mache und dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgefordert werden und zu erstatten sind.

Erklärung  zur vollstationären Unterbringung  

Zum Zeitpunkt der vollstationären Unterbringung stand ein kostengünstigerer Heimplatz zur Verfügung
- siehe Liste "Freie Heimplätze der Pflegeberatungsstelle des Kreises Düren vom:

in der Einrichtung als Selbstzahler/in untergebracht.      

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