An den Landrat
- Amt für Veterinärwesen und Verbraucherschutz -
Bismarckstr. 16
52351 Düren
Nachname (auch Geburtsname)*
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Beschwerde über*
Beschwerdegrund Bitte beschreiben Sie kurz den Grund Ihrer Beschwerde.*
Name des Betriebs*
Straße
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PLZ
Vorfall am*
Uhrzeit
Bezeichnung des Produktes/Gerichtes*
Wann wurde das Produkt/Gericht erworben?*
Wann wurde das Produkt/Gericht verzehrt?*
Wie wurde das Produkt/Gericht zwischen Erwerb und Verzehr gelagert?*
Mindesthaltbarkeitsdatum/Verbrauchsdatum
Los-Nummer/Chargenbezeichnung
Gewicht
Preis
Name des Herstellers
Straße des Herstellers
Hausnummer des Herstellers
PLZ des Herstellers
Ort des Herstellers
Sind Reste des Produktes vorhanden?
Welche Restmenge ist vorhanden?
Sind gesundheitliche Beschwerden aufgetreten?*
Welche Symptome sind aufgetreten?
Wann wurden die Beschwerden erkannt?
Wie lang war der Zeitraum zwischen Verzehr und Auftreten der Beschwerden?
Wie lautete die Diagnose?
Weitere verzehrte Lebensmittel in den letzten 24 Stunden?
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