Antrag Brückenbauer

Kreisverwaltung Düren
Amt für Schule, Bildung und Integration

Bismarckstr. 16

52351 Düren

Fax 0 24 21.22- 10 40 21 0

amt40@kreis-dueren.de

Anfrage Brückenbauer*innen im Bereich Entwicklungszusammenarbeit und Nachhaltigkeit

Teil 1: Angaben zur/m Antragsteller*in

Anrede

Frau

Herr

keine Angabe

Nachname*

Vorname*

Name der Bildungseinrichtung:

Art der Einrichtung (z.B. Grundschule, Gymnasium, Berufsschule usw.):

Anschrift der Einrichtung:

Telefonnummer*

E-Mail*

Teil 2: Angaben zum Thema

Gewünschtes Thema (siehe auch Themenliste):*

Datum*

Uhrzeit*

Voraussichtliche Einsatzdauer:

Alter (und Schulklasse) der Zielgruppe:

Gewünschte Sprache:

Voraussichtliche Anzahl der anwesenden Schüler*innen:

Name und Adresse des Einsatzortes:

Zimmernummer/Treffpunkt:

Ansprechpartner*in vor Ort:

Telefonnummer (Ansprechpartner*in):

Sonstige Bemerkungen/ Informationen (Erläuterung Themenwunsch):

Teil 3: Feedback

Wie sind Sie auf das Brückenbauer*innen-Programm aufmerksam geworden?

Mit Versendung des Antragsformulars bestätige ich, dass ich die Informationen für Antragssteller*innen gelesen habe und akzeptiere die genannten Bedingungen. Ich nehme zur Kenntnis, dass es sich um Brückenbauer*innen handelt, die keine professionellen Dienstleistungen erbringen. Eine Haftung des Kreises Düren wird ausgeschlossen.*

Ich stimme außerdem zu, die mir bekanntgewordenen Kontaktdaten der Brückenbauer*innen vertraulich zu behandeln und nicht an Dritte weiterzuleiten.*

Datenschutz- und Nutzungsbedingungen gelesen und anerkannt.*