Pflichtfragebogen für Covid-19-Infizierte

Pflichtfragebogen für Covid-19-Infizierte

1.) Grund für PCR-Testung

Krankheitssymptome

Kontaktperson

regelmäßige Testung in der Schule oder am Arbeitsplatz

4.)

Im Krankenhaus seit:

Wegen Covid-19:

Ja

Name/Station/Adresse:

5.) Corona-Impfung

1. Impfung Datum:

Impfstoff:

2. Impfung Datum:

Impfstoff:

3. Impfung Datum:

Impfstoff:

4. Impfung Datum:

Impfstoff:

6.) Reiserückkehrer bis 14 Tage vor Symptombeginn oder Abstrichdatum

Eingereist am:

Reise von:

nach:

Wenn Rückkehr innerhalb der letzten 48 Stunden erfolgte:

Flug-Nr.:

Sitz-Nr.:

Tätigkeiten / Besuch von Einrichtungen

A. Ich arbeite in oder ich besuche eine Kita oder Schule

Bitte Name und Adresse von Kita oder Schule angeben:*

B. Ich arbeite oder lebe in einer Senioren-/Kinder-/Jugendhilfeeinrichtung

Bitte Name und Adresse der Senioren-/Kinder- oder Jugendhilfeeinrichtung angeben:*

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